3个娃娃都“肚子痛”，医生却给了不同的诊断，为啥？

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多一份细心，就少一例误诊、漏诊。

最近遇到3例因“腹痛”就诊的患儿，但这几个患儿的临床诊断都不相同，对我有很大触动，再一次提醒我：即使患者有相同的症状，也会有完全不同的结果，临床工作思路需缜密。

病例1

女，7岁，因“腹痛1天”来诊。

1天前在踢球后出现腹痛，伴有呕吐，在第一家医院诊断为急性胃肠炎，给予头孢类抗生素口服后腹痛不缓解，遂到我科就诊。查体发现是阑尾区压痛，查腹部B超显示“右侧卵巢蒂扭转”。

急诊进行腹腔镜手术后好转。

病例2

女，11岁，因“腹痛1天”来诊。

1天前出现轻微腹痛，伴有频繁呕吐，考虑胃肠炎，给予头孢静点及补液后，呕吐有好转，腹痛逐渐加重。第二天查腹部B超显示“阑尾炎”。

行急诊手术后好转。

病例3

男，15岁，因“腹痛半天”来诊。

患儿伴有呕吐、头晕。近期有多饮、多食、多尿、消瘦等症状。既往有糖尿病，未规范治疗。查血糖、尿酮体明显高于正常，后诊断为“1型糖尿病，酮症酸中毒”。

住院治疗后好转。

以上3个病例都有腹痛症状，但其最终诊断和处理结果各不相同。

在儿科门诊，腹痛是非常常见的症状，病因复杂，尤其是年龄小的孩子，不能正确表达腹痛的部位和程度，要求医生仔细询问病史、认真查体，追踪观察病情变化，配合必要的辅助检查才能及时明确诊断。

询问病史

在询问病史时注意以下几方面：

■ 1、判断有无腹痛：尤其对于年龄小不能表达的孩子，哭闹是腹痛的首要表现，但引起哭闹的原因比较多，若排除生理性哭闹，排除引起哭闹的其他系统疾病就有可能是腹痛。

■ 2、有无伴随症状：发热一般是感染原因造成的；呕吐频繁需注意肠梗阻、肠套叠；伴腹泻多提示胃肠炎；伴黑便提示消化道出血。

■ 3、腹痛性质：腹痛经过热敷或者按摩能够缓解的，多提示空腔脏器痉挛，如腹痛放射至右肩提示肝胆疾病，疼痛向会阴放射提示泌尿系统疾病。

■ 4、发病年龄：新生儿期腹痛表现为顽固性腹胀、频繁呕吐，多见于消化道畸形、胎粪性腹膜炎、膈疝；幼儿期腹痛表现为突发性哭闹、安抚无效，双下肢蜷曲，主要见于胃肠炎、肠套叠、腹股沟斜疝嵌闭（嵌顿疝）等；年长儿也要结合面部表情、精神、活动情况的改变进行判断，腹型癫痫、过敏性紫癜、肠梗阻在这个年龄段多发。

认真查体

儿童腹痛，根据病程分为急性和慢性腹痛，根据病因分为腹内疾病和腹外疾病，查体时需要根据不同腹痛特点查明病因。

腹内疾病常见病因：

（1）急性腹痛：肠梗阻、急性阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝、急性胃肠炎、胃穿孔、尿路结石、睾丸扭转、卵巢囊肿蒂扭转等；

（2）慢性腹痛：消化性溃疡、慢性胃炎、蛔虫病、腹腔结核、腹部肿瘤、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎等。

腹外疾病常见病因：

（1）急性腹痛：急性心包炎、心肌炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、带状疱疹等；

（2）慢性腹痛：功能性腹痛、风湿热、腹型癫痫等。

 

小儿急性腹痛首先需要排除急腹症。

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。急腹症的特点是起病急，表现多样，进展快、病情重，需要紧急处理，延误诊断和治疗可能会有后遗症，甚至生命危险。

辅助检查

在仔细询问病史和查体的基础上还要行相关辅助检查，医生会根据患儿情况选择相关检查：血、尿、便常规，腹部立位X片，腹部B超、腹部CT、MRI，静脉或者肾盂造影、纤维内镜等。

总之，遇到哭闹不止、腹痛的孩子，一定要认真询问病史，仔细查体，综合分析，避免造成误诊、漏诊。

参考文献：[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颢.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015.

[2] 陈洁. 儿童腹痛的临床评估[J].中国实用儿科杂,2014,29(5): 321- 325.

[3]陈洁. 引起小儿腹痛的腹外疾病[J].中国实用儿科杂志,2003,18(3): 132-133.

[4]曾德峰,晏成伟.超声对儿童急性腹痛鉴别诊断的临床研究进展[J].重庆医学,2017,46(21):3001-3003.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：北京大学首钢医院儿科  沙玉英  吴珺

责任编辑：CiCi

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